Hastaneler, ADR Anlaşmasına göre, TMGD bulundurması gereken işyerlerinden birisidir. ADR Uluslararası Anlaşmada belirlenen, Tehlikeli Madde sınıflarının hemen tamamına ait tehlikeli maddeleri alan, boşaltan, kullanan ve daha sonra ortaya çıkan atıklarını gönderen, kurumlar konumundadır. Hastanelerle ilgili ADR Sözleşmesinin gerektirdiklerine geçmeden önce, İşin resmi prosedürü ve yönetmeliklerine en baştan kısaca değinelim; Çevre Bakanlığının 25 Ocak 2017 tarih, 29959 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği bu konudaki resmi yayındır.
Sağlık Bakanlığının da, Ulaştırma Bakanlığının, Bila tarih 14511534-360.99-E.57549 ve 14511534_010.04--E.63151 sayılı yazılarına istinaden, Bakanlığın Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün 28/07/2017 tarih ve 3448 ile 11/09/2017 tarih 2918 sayılı yazılarla Sağlık Kuruluşlarının Tehlikeli Madde Faaliyet Belgesi (TMBF) alma zorunluluğu dolayısıyla, TMGD çalıştırması veya TMGDK lardan TMGD hizmeti alınması hakkında önlemlerin alınması istenmiştir. Bu yazılara istinaden de, İl ve İlçe mülki Amirliklerinin İl Sağlık Müdürlüklerine gönderdiği yazılar ve ekte Ulaştırma Bakanlığının konu ile ilgili Yönergelerinin hastanelere dağıtımının yapılması emri ile, İl veya ilçe Sağlık Müdürlüklerinin hastanelere, Ağustos 2017 ve Eylül 2017 ayı içindeki yazılarla da olayın resmi gelişmeleri devam etmiştir. ADR Uluslararası Sözleşmesine göre, hastanelerle ilgili, ilk bilinmesi gereken hususun, ADR Yönergesi Bl. 3.3 Özel Hüküm 601 kapsamındaki Perakende satış veya hane tüketimi için dağıtılması amacıyla üretilmiş ve ambalajlanmış maddeler olan, kullanıma hazır farmasötik ürünler(ilaçlar) ADR zorunluluklarına tabi olmadığıdır. Bu durumu en başta belirttikten sonra; Hastanelerde kullanılan tüm tehlikeli maddelerden de bahsetmeden önce, kullanılan başlıca kimyasalların Sınıf 1 hariç ki, o da hastanelerde hidrojen peroksitlerin kullanılmasıyla patlayıcı özellikteki maddelerinde hastanelere girdiğini göz ardı edemeyiz. Diğer sınıflar; Sınıf 2, Sınıf 3, Sınıf 4 (4.1,4.2,4.3) Sınıf 5.1, Sınıf 5,2, Sınıf 6 (6.1, ve 6.2), Sınıf 7, Sınıf 8, Sınıf 9 a ait maddelerin hepsinden çok sayıda tehlikeli madde hastanelerde bulunmaktadır.
Sınıf 2 ye ait epey sayıda gazların hastanelerde basınçlı kaplar içinde yer aldıkları gözönünde bulundurulmalıdır. Doğalgaz (LNG) UN 1972, Isıtmada ve bazı modern hastanelerde jeneratörlerde aydınlatma aracı olarak da kullanılan tehlikeli maddedir. Sıvı azot UN 1977 ve birçok azot(Nitrojen) bileşikleri de hastanelerde kullanılmaktadır. Sıkıştırılmış azot UN 1066, azot dioksid UN 1067 ve soğutulmuş sıvı azot UN 1977 yanında diğer azot bileşiklerinin ticari karışımları da bulunmaktadır. Azotoksid (azotlu oksid) (Nitrous oxide) UN 1070 (Sınıf 2.2+5.1) ve benzeri bileşiklerden en önemli bir gaz olan ve ameliyathanelerde bayıltıcı gaz olarak kullanılan Azot di protoksit(Gülme gazı) dur.
Sıkıştıırılmış oksijen UN 1072 (Sınıf 2.2+5.1)ve soğutulmuş sıvı oksijen UN 1073 (Sınıf 2.2+5.1) kullanılan diğer önemli gazlardır. Sıkıştırılmış Helyum UN 1046, ve soğutulmuş sıvı Helyum UN 1963 hastanelerde kullanılan diğer önemli gazlardır.
Ayrıca etil eter UN 1155, yapıdaki türevi anestezik indüksiyon ajanı olan, sevofluran gazı, düşük yan etkisi ve komplikasyon geliştirme olasılığının düşük olması sebebiyle ameliyatlarda sıkça tercih edilen bir kimyasaldır. Bir kısım etil eter türevleri ve bileşikleri de UN 1179, UN 1180, UN 1039,UN 2615 gibi. Bir diğer kiyasal propan fenol türevi olan propofol, da ameliyatlarda yine sıkça kullanılan bir başka ajan olup, hastayı hızlı şekilde uyutmaya yarayan güçlü bir intravenöz sıvı çözeltidir. Etilen oksit UN 1040, ve çok fazla sayıda Etilen oksit bileşiği gazlar da hastanelerde kullanılmaktadır. Etilen oksitin karbon dioksid ile çeşitli oranlarda karışımları; UN 1041, UN 3300, UN 1952 ilah.. Ayrıca Etilen oksid klorotetrafloro etan karışımı UN 3297, pentafloro etan karışımı UN 3298, Etilen oksit propilen oksit karışımı UN 2983 gibi.
Amonyak grubundan UN 2672, Amonyak çözeltileri UN 2073, ve UN 3318, Amonyak anhidrit UN 1005 ve Eterler B.B.B UN 1039, sınıf 2 maddeleridir. Ayrıca medikal kuruhava, saf asetilen UN 3374 çözünmüş asetilen UN 1001 hastaneler çeşitli servislerinde ve bakım onarım servislerinde de asetilen gazı kaynak işlerinde kullanılır.
Sınıf 3 sıvı yanıcı maddeleri de hastanelerde çokça kullanılır. Bunlardan başta UN 1307 Ksilen, Etil Alkol (çeşitli oranlarda ambalaj yada dökme olarak) UN1170, Parafin UN 1223, Aseton UN 1090 ve UN 1541, Etanol veya Etanol çözeltisi UN 1170, Aminoetoksi etanol UN 3055, Metanol UN 1230, Etilen glikol dietil eter UN 1153, Polietilen glikol UN 1171, Etilen glikol mono etil eter asetat UN 1172, Etilen glikol mono metil eter UN 1188, Propilen UN 1077 Propilen diklorür UN 1279, Propilen oksit UN 1280, Propilen trimer UN 2057, ve Propilen tetramer UN 2850 dir. Toluen UN 1293, Entellan mikroskobik preparat fikse edicisi akrilat reçine UN 1866, Alevlenebilir Formaldehit çözeltisi ve Formalin UN 1198 ve Bazı hastanelerde ısıtma için kullanılan petrol yan ürünü yakıt UN 1268 (Fuel Oil No.1-5 NA 1993) sayılabilir. Sınıf 4 maddeleri içinde Naftalın UN 1334 Bor bileşiği UN 2965 sayılabilir.
Sınıf 5.1 maddeleri; Potasyum klorat UN 1485, Sodyum klorid UN 1496, Sodyum nitrat UN 1498, Kalsiyum klorür UN 1453, Krom III oksit anhidroz UN 1463, ve oksijen üreteci olarak kullanılan UN 3356 (oksijen üreteci olarak ) Sınıf 5.1 de olan ve kullanılan maddedir. Peroksitler Sınıf 5.2 maddeleri olarak hastanelerde kullanılmaktadır.
Sınıf 6.1 zehirli maddelerin pekçoğu hastanelerde kullanılmaktadır. Metil benzil alkol katı UN 3438, alfa-Metil benzil alkol sıvı UN 2937, allil etil eter UN 1547,2335, Arsenik III oksit UN 1561, Arsenik bromür III UN 1561, Bazik fuksinler ve Anilin bazik UN 1547 dir. Laboratuvarlarla, biyolojik tetkiklerde ve mikrobiyojik araşrırmalarda,genetik çalışmalarda, kemoterapik incelemelerde, kullanılan kimyasallar zehirli tehlikeli maddelerdir.
Sınıf 6.2 de, insanları ve hayvanları hastalandıran pekçok ajan bulunmaktadır. Sınıf 6.2 Bulaşıcı maddelerinden, Kategori A da İnsan ve hayvanlarda bulaşıcı hastalıklara neden olan ajanları kapsar. Bu kategorilerdeki hastalık oluşturan ajanlar, UN 2814 ve UN 2900 olup Kategori A ya uymayan bulaşıcı maddeler ise; Kategori B'ye atanan bulaşıcı maddeler olarak, UN 3373 ve Tıbbi (klinik) atıklar ise UN 3291 a atanırlar.
Sınıf 6.2 Atıklar konusu, TMGD larının hastanelerde üstleneceği ve sorumluluklarını bileceği, en önemli görevlerdendir. Tıbbi atıklar hastanelerin kapasitelerine göre, miktarları değişmekle birlikte, taşıdıkları risk bakımından önemli atık grubudur. Bu durum TMGD nın sorumluluğunu artırmaktadır.
Sınıf 6.2 Tehlikeli maddelerinin ayrılmasından hangilerinin, ADR nin bu sınıf maddelerinin tüm hükümlerini kapsadığını ve kaza veya çeşitli nedenlerle, miktar kaybında ciddi sonuçlara neden olabilecek, sınıf 6.2 maddelerinin hangi kategori ve UN no.sunun içeriğinde olduğunu, bilecek ve kaybolan miktar en küçük dahi olsa, kaza raporunun hazırlanması gerektiğini hiç unutmayacaktır. Bu maddelerin hangilerinin de ADR nin hükümlerinden muaf olduğunu, bilmede ADR sözleşmesi kitabından ve bu konudaki mevzuat ve yönetmeliklerinden yararlanmalı, bunların güncel takipçisi olmalıdır. Ayrıca bu sınıf maddelerinin tümü içinde, ADR ye uygun sertifika onayı almış, hangi ambalaj çeşidinin kullanılması gerektiğini de çok iyi bilmelidir.
Tıbbi atıkların önemini vurguladıktan sonra, bunların neler olduğunu özetle belirtelim; Tıbbi atıklar içinde sağlık kuruluşları, araştırma kuruluşları ve laboratuvarlar tarafından oluşturulan tüm atıklar da vardır. Ayrıca evde yapılan tıbbi bakım (diyaliz, insülin enjeksiyonları) sırasında ortaya çıkan atıklar gibi küçük ve dağınık miktarlardaki atıklar da tıbbi atıktır.
Başlıca tıbbi atıklar şunlardır:
Tıbbi Atıkların Sınıflandırması
Çevre sağlık kuruluşlarından kaynaklanan tıbbi atıklar dört ana başlık altında toplanmıştır;
Basel Sözleşmesi Sekretaryası tarafından hazırlanan, Biyomedikal ve Sağlık Bakım Atıklarının Çevreyle Uyumlu Yönetimi Teknik Kılavuzu‘na göre biyomedikal ve sağlık bakım atıklarının sınıflandırılması yapılmıştır. Buna göre biyomedikal ve sağlık bakım atıkları aşağıdaki gruplara ayrılmaktadır:
Enfekte Atık
Patolojik Atık
Patolojik atıklar; doku, organ, vücut parçaları, insan fetüsleri ve hayvan leşleri, kan ve vücut sıvılarından oluşur. Bu kategoride tanımlanan insan ve hayvan vücut atıkları, anatomik atık olarak da adlandırılır.
Kesici Delici Atıklar
Şırınga, enjektör ve diğer tüm deri altı girişim iğneleri, lanset, bisturi, bıçak, serum seti iğnesi, cerrahi sütur iğneleri, biyopsi iğneleri, intraket, kırık cam, ampul, lam-lamel, kırılmış cam tüp ve petri kapları gibi batma, delme, sıyrık ve yaralanmalara neden olabilecek atıklardır.
Diğer Atıklar
Diğer tıbbi ve tehlikeli atıklar aşağıda verilmiştir.
Farmasötik Atık
Farmasötik atıklar; süresi dolmuş, kullanılmayan, yanlışlıkla dökülen ve kontamine olan farmasötik ürünler, ilaçlar, aĢılar gibi uygun şekilde bertaraf edilmesi gereken atıkları içerir.
Genotoksik Atık
Genotoksik atık; yüksek derecede tehlikelidir ve mutajenik, teratojenik ve karsinojenik özelliklere sahip olabilir. Hem hastane içinde hem de bertaraftan sonra ciddi güvenlik problemleri meydana getirir ve özel dikkat gösterilmelidir. Genotoksik atıklar; bazı sitostatik ilaçları, sitostatik ilaçlarla tedavi edilen hastaların kusmuk, idrar veya dıĢkıları, kimyasallar ve radyoaktif maddeleri içerebilir. Bu kategorideki temel maddeler olan sitotoksik (veya antineoplastik) ilaçlar; bazı canlı hücrelerin büyümesini durdurma veya öldürme yeteneğine sahiptir ve kanser kemoterapisinde kullanılır.
Kimyasal Atık
Kimyasal atık; katı, sıvı ve gaz kimyasalların atılmasından oluşur. Örnek olarak tanı ve deneysel çalışmalar, hastane genel temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerinden çıkan atıklar verilebilir. Sağlık hizmetlerinden oluşan kimyasal atık tehlikeli veya tehlikesiz olabilir. Atık aşağıdaki özelliklerden en az birine sahipse tehlikeli olarak düşünülür. Bunlar; toksik, korozif, yanıcı, reaktif, (patlayıcı, suya reaktif, şoka duyarlı), genotoksik (sitotoksik ilaçlar vb.) şeker, amino asit ve bazı organik ve inorganik tuzlar gibi tehlikesiz kimyasal atıklar, yukarıdaki özelliklerden hiçbirini göstermeyen kimyasal maddelerden oluşur. Formaldehid, fotografik kimyasallar, solventler, organik ve inorganik kimyasallar, sağlık kuruluşlarında yaygın olarak kullanılan ve atıklarda bulunma olasılığı en fazla olan tehlikeli kimyasal türleridir.
Yüksek Oranda Ağır Metal Geçerikli Atıklar
Yüksek oranda ağır metal içerikli atıklar, tehlikeli kimyasal atıkların bir alt kategorisidir ve genellikle aşırı toksiktir. Cıva atıkları, kırılan klinik araç gerecin atılmasından kaynaklanır fakat bu atıkların miktarları onların yerine elektronik aletlerin (termometreler, tansiyon aletleri vb.) kullanılması ile azalır. Diş hekimliği ile ilgili atıklar yüksek cıva içeriğine sahiptir. Kadmiyum atıkları, pillerin boşalmasından meydana gelir. Radyoloji ve diagnostik bölümlerinin radyasyon geçirmez hâle getirilmesinde kurşun içeren bazı ahşap paneller kullanılır.
Basınçlı Kaplar
Tıpta birçok gaz türü kullanılır ve sıklıkla da basınçlı silindirler, kartuşlar ve aerosol kutuları elde edilir. Hareketsiz ya da potansiyel zararlı da olsa basınçlı kaplardaki gazlara daima dikkatli bir şekilde işlem yapılmalıdır; bu kaplar yakılırsa patlayabilir veya kaza ile delinebilir.
Radyoaktif Atıklar
İyonize radyasyonu normalde insanlar hissedemez ve genellikle kişi çok yüksek dozda almadıkça acil etkilere (yanık vb.) sebep olmaz. Tıbbın iyonize radyasyonu kullandığı alanlar, X ışınları ά ve β partikülleri ve radyoaktif maddeler tarafından salınan γ ışınlarını içerir. Radyoaktif maddeler, hücre içi materyalin iyonlaşmasına sebep olur, bu yüzden genotoksiktir.
Tıbbi Atık Kaynakları
Tıbbi atık kaynakları üretim miktarlarına göre genellikle majör ve minör olarak sınıflandırılabilir. Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği‘nde ise bu sınıflandırma büyük, orta ve küçük kaynaklar şeklinde yapılmıştır. Bu kaynaklar aşağıda detaylı olarak verilmektedir.
Büyük Miktarda Atık Üreten Sağlık Kuruluşları
Orta Miktarda Atık Üreten Sağlık Kuruluşları
Küçük Miktarda Atık Üreten Sağlık Kuruluşları
Yukarıda sıralanan küçük ve dağınık durumdaki kaynaklar, klasik hastane atıklarına benzer kategorilerde tıbbi atıklar üretmekle birlikte bileşenleri farklılıklar göstermektedir.
Sınıf 7 Radyoaktif maddelerden bir kısmı ve ışınlarınca zenginleştirilmiş Radyonukleidleri de, kemoterapik tedavilerde, diğer Ca tedavilerinde ve teşhis cihazları ile cihaz ünitelerinde hastanelerde kullanılmaktadır.
Sınıf 8 içinde pekçok madde de hastanelerde kullanılmaktadır. Formik asit %85 asit içeren UN 1779, % 85 ten az asit içeren UN 3412, Hidroklorik asit UN 1779, Hidrofluorik asit UN 1790, Amonyum hidrojen sülfat UN 2506, Sülfürik asit (dumanlı) UN 1831, Sülfürik asit (kullanılmış) UN 1832 Sülfürik asit %51 den az asitli hastane cihaz batarya ve aküleri UN 2796 ve Sülfüroz asit UN 1833, Perklorik asit UN 1802, Asetik asit UN 2789, Krom VI oksit UN 1463, Bir kısım Bor bileşikleri UN 1742, 1743, 2604, 2692, 3420, Kromik asit UN 1755, Asetik asit UN 2789 dir.
Sınıf 9 maddeleri içinde ise; ince toz şeklinde solunduğunda sağlığı tehlikeye sokan maddeler, yangın durumunda tehlikeli dioksinler oluşturan PCB ve PCT içeren trafo yağları, alevlenebilir buhar yayan maddeler parlama noktası 55C yi geçmeyen alevlenebilir sıvıları polimer maddeler, hurda cankurtaran araçlar, lityum piller, hurda aküler ve bataryalar, monitor ve bilgisayar hurdaları sayılabilir.
Hastanelerde başlıca kullanılan bahsedilen tehlikeli maddeler dışında, çeşitli laboratuvar ve kliniklerde kullanılan birçok daha fiksatif, buffer, çözücü, ayıraç, indikatör, test maddeleri de vardır. Bunlar asıl maddelerin türevleri karışım veya ticari olarak isimlendirilen müstahzarları vardır. Ayrıca çoğu yıllık tüketim olarak ADR nin muafiyet miktarlarına giren ambalajlı istisnai, veya taşıma kategorisi sınırları içinde hastanelere giren küçük miktarlardaki tehlikeli maddelerdir.